Formulaire parent camp de jour Coordonnées, autorisations et instructions Étape 1 sur 5 20% Sans titreCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Étapes suivantes : Synchronisation d’un module de messageriePour tirer le meilleur parti de votre formulaire, nous vous suggérons de le synchroniser avec un module de messagerie. Pour en savoir plus sur les options de votre module de messagerie, consultez la page suivante (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important : Supprimez cette astuce avant de publier le formulaire.Informations sur les parents ou tutrices/tuteurs légales/légauxNom du premier parent ou tuteur.rice légal.e(Nécessaire) Prénom Nom Votre adresse(Nécessaire) Adresse postale Ville Code postal Votre téléphone(Nécessaire)Votre adresse e-mail(Nécessaire) Email Address Confirm Email Address Membre à jour du MUSO?(Nécessaire) Oui Non Nom du deuxième parent ou tuteur.rice légal.e Prénom Nom Votre adresse Adresse postale Ville Code postal Votre téléphoneVotre adresse e-mail Email Address Confirm Email Address Membre à jour du MUSO? Oui Non Fiche de coordonnées et de renseignements médicaux de l'enfantIl s’agit de la fiche des coordonnées et médicale de votre enfant. Il est important de remplir ce formulaire de façon complète et exhaustive afin que nous soyons en mesure de répondre le plus efficacement possible aux besoins de l’enfant en cas d’urgence ou d’accident.Coordonnées de l'enfantJoindre une photo récente de l'enfantTaille max. des fichiers : 7 MB.Nom de l'enfant(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) Jour Mois Année Sexe de l'enfant(Nécessaire)FilleGarçonAutreNuméro d'assurance maladie(Nécessaire)Date d'expiration(Nécessaire) Jour Mois Année Adresse principale de l'enfant(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal L'enfant a-t-il un.e ou des frère(s) ou soeur(s) inscrit(s) au Camp de jour du MUSO?(Nécessaire)NonOuiSi oui, premier membre de la fratrie Prénom Nom Si oui, deuxième membre de la fratrie Prénom Nom Si oui, troisième membre de la fratrie Prénom Nom Personne à contacter en cas d'urgenceNom(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone principal(Nécessaire)Téléphone secondaireAdresse(Nécessaire) Adresse postale Ville État / Province / Région Informations sur la santé de l'enfantPoids (lbs)(Nécessaire)Taille (mètres)(Nécessaire)Groupe sanguin(Nécessaire)InconnuAB+AB-A+A-B+B-O+O-L'enfant a-t-il été opéré dans les 6 derniers mois?(Nécessaire)NonOuiSi oui, précisez la nature de l'intervention:Les vaccins de l'enfants sont-ils à jour?(Nécessaire)OuiNonPrécisez les vaccins que votre enfant a reçus à votre connaissance:(Nécessaire)Joindre une copie du carnet de vaccinationTaille max. des fichiers : 300 MB.Votre enfant vit-il avec une maladie, un handicap physique ou une déficience intellectuelle ?(Nécessaire)NonOuiSi oui, précisez:Par conséquent, a-t-il des besoins particuliers ?(Nécessaire)NonOuiSi oui, quels sont-ils?Votre enfant a-t-il des allergies?(Nécessaire)NonOuiSi oui, précisez lesquelles?Votre enfant présente-t-il un trouble psychologique, un trouble psychique ou un trouble de comportement ?(Nécessaire)NonOuiSi oui, quels sont ses diagnostics connus?Votre enfant bénéficie-t-il d’un suivi au niveau médical, en milieu scolaire ou au niveau communautaire ?(Nécessaire)NonOuiSi oui, le(s)quel(s)?Si besoin est, j'autorise le Musée de Société des Deux-Rives à communiquer avec la ressource impliquée, quelle qu’elle soit ?(Nécessaire) Oui Le responsable du camp de jour doit-il administrer un (ou des) médicament(s) quelconque(s) pendant la durée du camp ?(Nécessaire)NonOuiSi oui, mentionnez lesquels et la fréquence d’administration:Le responsable du camp de jour doit-il prendre des mesures ou des attentions particulières envers votre enfant pendant le déroulement du camp ?(Nécessaire)NonOuiSi oui, lesquelles:Services de santéNom du médecin de famille ou traitant de l'enfant Prénom Nom Nom de l'établissement de santé Téléphone du médecin de famille ou traitant de l'enfantAdresse de l'établissement Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Inscription au service de gardeÀ quelles plages horaire votre enfant fréquentera le camp? Lundi 3 mars 2025(Nécessaire) Journée entière (9h-16h) Matinée (9h-12h) Après-midi (13h-16h) Heure du dîné (12h-16h) Ne fréquentera pas le camp Mardi 4 mars 2025(Nécessaire) Journée entière (9h-16h) Matinée (9h-12h) Après-midi (13h-16h) Heure du dîné (12h-16h) Ne fréquentera pas le camp Jeudi 6 mars 2025(Nécessaire) Journée entière (9h-16h) Matinée (9h-12h) Après-midi (13h-16h) Heure du dîné (12h-16h) Ne fréquentera pas le camp Mercredi 5 mars 2025(Nécessaire) Journée entière (9h-16h) Matinée (9h-12h) Après-midi (13h-16h) Heure du dîné (12h-16h) Ne fréquentera pas le camp Vendredi 7 mars 2025(Nécessaire) Journée entière (9h-16h) Matinée (9h-12h) Après-midi (13h-16h) Heure du dîné (12h-16h) Ne fréquentera pas le camp ConsentementsLe consentement des deux parents est requis sauf si un des parents a la garde exclusiveJe comprend que le consentement des deux parents est requis sauf si un des parents a la garde exclusive(Nécessaire) Oui J’autorise mon (mes) enfant(s) à participer à toutes activités culturelles et éducatives offertes par le MUSO.(Nécessaire) Oui J’ai signalé au Musée de Société des Deux-Rives toutes allergies et/ou autres conditions susceptibles d’avoir un impact sur le déroulement sécuritaire de l’activité décrite ci-haut pour mon/chacun de mes enfant(s).(Nécessaire) Oui J’ai pris conscience du fait que des photos de cette activité dans lesquelles figure mon enfant pourraient être diffusées dans les réseaux sociaux et autorise le MUSO à le faire.(Nécessaire) Oui Je dégage le Musée de Société des Deux-Rives de toute responsabilité pouvant découler de la participation de mon (mes) enfant(s) aux activités culturelles et éducatives offertes dans ses lieux.(Nécessaire) Oui Conditions relatives à la santé de l'enfant(Nécessaire) J’ai pris connaissance des informations suivantes et accepte les conditions mentionnées:Le parent signataire ou le tuteur légal atteste avoir fourni toutes les informations véridiques et complètes sur son enfant permettant au personnel du camp d’été du MUSO – Musée de société des Deux-Rives de travailler auprès de lui en toute connaissance de cause. Le parent signataire ou le tuteur légal s’engage à pourvoir à tous les besoins de son enfant qu’il s’agisse, par exemple, d’une prise de médication ou de l’utilisation d’une aide technique (ex. orthèse, prothèse, appareil auditif, marchette, etc.) dégageant ainsi le personnel du MUSO – Musée de société des Deux-Rives de cette responsabilité. Le parent signataire ou le tuteur légal sait que le MUSO – Musée de société des Deux-Rives, ne peut être tenu légalement responsable de tout incident lié à la prise ou au manque de médication, à l’utilisation inadéquate ou à l’absence d’utilisation de l’aide technique. Dans le même ordre d’idées, le parent signataire ou le tuteur légal reconnaît qu’il ne peut tenir légalement responsable le MUSO – Musée de société des Deux-Rives de toute blessure subie par l’enfant de façon accidentelle lors du déroulement des activités du camp d’été qui n’implique pas directement un responsable du MUSO ou le MUSO lui-même. Aussi, précisons que le parent signataire ou le tuteur légal est tenu d’aviser le personnel du camp d’été du MUSO – Musée de société des Deux-Rives de tout changement survenu dans la vie quotidienne de son enfant et qui est susceptible d’avoir un impact sur son comportement et/ou sa santé. De la même façon, le MUSO – Musée de société des Deux-Rives tient à rappeler que le parent signataire ou le tuteur légal est tenu d’acheminer l’information liée à ce changement au personnel du camp d’été. À noter que cette information doit être écrite, signée et datée par le parent signataire ou le tuteur légal et doit être consignée dans la fiche médicale de l’enfant. Code de vie(Nécessaire) J’ai pris connaissance des informations suivantes et accepte les conditions mentionnées:CODE DE VIE Le code de vie du MUSO est basé sur la valeur du respect. Il s’adresse aux enfants et aux parents (ou tuteur légal) qui fréquentent le camp de jour du MUSO et qui bénéficient, d’une manière ou d’une autre, à l’ensemble des services offerts par le Musée de société des Deux-Rives. · L’enfant s’habille de façon confortable et adaptée à la météo du jour afin de profiter pleinement de sa journée d’activités au camp de jour du MUSO. · L’enfant respecte le matériel mis à sa disposition par le camp de jour ainsi que les biens meubles appartenant au MUSO. Lors de bris de matériel, si le geste a été commis intentionnellement, le parent s’engage à endosser les coûts associés à ce bris. · L’enfant respecte le fonctionnement et le déroulement des activités proposées par le personnel du camp de jour et s’engage à y participer dans la mesure de ses capacités motrices, cognitives, relationnelles et sociales. · L’enfant est respectueux dans ses paroles et dans ses gestes et ce envers toutes les personnes qu’il côtoie (animateurs, superviseur, membres du personnel du MUSO, artistes, visiteurs, adultes et enfants). *Dans le cas de violence verbale et/ou physique (cris, menaces, injures, moqueries, bousculades, batailles, gestes à caractère sexuels, etc.), le superviseur du camp de jour communiquera sur le champ avec le(s) parent(s). · L’enfant adopte un comportement sécuritaire. Tout comportement dangereux pour les autres ou pour lui-même sera sanctionné. *La direction du MUSO endosse une politique de tolérance zéro à l’égard de la violence verbale, de la violence physique et de toute tentative d’intimidation à l’égard d’autrui quelle qu’elle soit. Tout comportement inapproprié sera adressé systématiquement selon une procédure avec avis (après 3 avis, verbaux et consignés la direction du MUSO mettra fin à la participation de l’enfant au camp de jour). Une collaboration étroite entre les parents ou le tuteur légal et le personnel du camp de jour et de la direction du MUSO (au besoin) est donc fortement encouragée. Si le(s) parent(s) ou le tuteur légal manque(nt) de respect envers le personnel du camp de jour du Musée de société des Deux-Rives, ils s’exposent à l’expulsion de leur enfant et ce pour l’entièreté de la saison du camp. POLITIQUE ENFANT MALADE Si votre enfant présente de la fièvre, de la toux ou des difficultés respiratoires, veuillez ne pas vous présenter au camp de jour et aviser le MUSO. Si votre enfant présente un de ces symptômes au cours de sa journée au MUSO, alors qu’il participe aux activités du camp de jour, il sera immédiatement isolé des autres enfants et des animateurs afin de limiter une propagation éventuelle et le parent sera immédiatement contacté pour venir le chercher dans les plus brefs délais.Guide aux parent(s)/tutrice(s)/tuteur(s)(Nécessaire) J’ai pris connaissance des informations suivantes et accepte les conditions mentionnées:GUIDE À L’INTENTION DES PARENT(S)/TUTRICE(S)/TUTEUR(S) BIENVENUE AU CAMP DE JOUR DU MUSO Des découvertes intéressantes, de la création artistique, des jeux extérieurs et du plaisir ! Pour bien vous préparer au début du camp de jour, veuillez prendre connaissance des informations ci-dessous. Site Le camp de jour du Musée de société des Deux-Rives - MUSO a cours au musée même : 21, rue Dufferin à Salaberry-de-Valleyfield. Ses activités sont offertes dans l’atelier de création située au sous-sol de l’établissement et/ou à l’extérieur (Parcs, piscine). Accueil Chaque jour de la semaine, nos animateurs.trices accueillent votre ou vos enfant(s) à l’extérieur du musée si les conditions météorologiques le permettent ou à l’intérieur, dans l’atelier de création, si le beau temps n’est pas au rendez-vous. Accès L’accès au camp de jour se situe sur le côté droit du musée (entrée asphaltée). La porte des bureaux administratifs s’y trouve et c’est par cette entrée que les enfants ont accès à l’atelier de création où les activités sont proposées. Sonnez et on vous répondra. Stationnement Il est strictement interdit de stationner sur le côté du musée puisque cet espace est réservé à l’accueil des enfants, à l’aire d’attente et aux activités du camp de jour. Cet espace est réservé aux enfants et à l’équipe d’animation. Au besoin, vous pourrez vous stationner sans problème au centre d’achats (juste en face du MUSO), sur la rue Grande-Île ou sur la rue Gault. Horaire du camp de jour et du service de garde Les activités de notre camp débutent à 9 h et prennent fin à 16 h. Les parents (ou tuteur légal) qui auront manifesté le besoin de recourir au service de garde (inclus dans le tarif) pourront déposer leur(s) enfant(s) à partir de 7 h le matin et venir le(s) chercher au plus tard à 18 h en fin d’après-midi. Matériel fourni par le MUSO Chaque enfant dispose d’un espace pour ranger son matériel et ses effets personnels. Notez que certains effets personnels (ex : crème solaire) peuvent rester au MUSO toute la semaine ou tout l’été selon votre souhait. Articles personnels fournis par les parents (ou le tuteur légal) Pour s’assurer du bon déroulement de chaque journée du camp, n'oubliez pas de prévoir : • Deux collations par jour (Vers 10 h et l’autre vers 14 h) • Un lunch (froid) avec sachet réfrigérant (Ice Pack) ou dans un Thermos (chaud) (aucun micro-ondes ni frigo sont accessibles) (Vers midi) • Un napperon et des ustensiles personnalisés • Une bouteille d’eau identifiée • De la crème solaire identifiée • Un chandail long ou un sarrau pour les ateliers artistiques et les travaux de bricolage • Des souliers ou sandales avec talons fermés • Un maillot de bain et une serviette pour les jeux d’eau et les sorties à la piscine • Un chapeau, une casquette ou un foulard • Si l’enfant le désire, une chaise de camping pliable Informations importantes Déplacements Il est important de nous aviser si une personne, autre que celles indiquées sur la fiche médicale, vient chercher votre enfant. Sans votre autorisation écrite, nous ne pouvons laisser votre enfant quitter avec une personne non autorisée. Aucun enfant n’est autorisé à partir seul à moins d’un avis signé des parents. Médication Il est important d’aviser la coordonnatrice si des changements médicaux concernant votre enfant surviennent durant la période où il est présent au camp de jour. Absence Lorsque votre enfant doit s’absenter du camp de jour, vous devez aviser la coordonnatrice, Julie Beloin, au 450-370-4855, poste 223 ou à l’adresse courriel education@lemuso.com . Il est important de préciser : le nom de l’enfant, son âge et la date. Coordonnées Camp de jour Coordonnatrice : Julie Beloin Téléphone : 450-370-4855, poste 223 Courriel : education@lemuso.com MUSO 21, rue Dufferin Salaberry-de-Valleyfield J6S 1Y1 450 370-4855 info@lemuso.com Un mot sur nos animateurs.trices Nos animateurs.trices sont de jeunes étudiants.es qui n’ont pas terminé leurs études et qui se destinent à travailler dans le milieu de l’éducation ou dans le milieu des arts et de la culture. Ce ne sont donc pas des intervenantes spécialisées qui œuvrent auprès de jeunes présentant des besoins particuliers et qui, par conséquent, nécessitent une approche personnalisée. Rôle Le rôle de nos animateurs.trices est d’offrir aux enfants des journées mémorables remplies d’activités, de moments fantastiques et de nouvelles amitiés. Les animateurs.trices : • Planifient des activités en fonction des besoins et des intérêts des enfants et selon les sujets historiques et patrimoniaux mis de l’avant par la mission et le mandat du MUSO et qui caractérisent la spécificité du camp de jour. • Animent des ateliers et amusent les enfants par l’organisation d’activités récréatives ou culturelles. • Assurent le bon fonctionnement du camp. • Exercent une certaine discipline au besoin. • Partagent leurs observations sur l’enfant avec les parents (ou tuteur) concernés. • Assurent une sécurité optimale lors du déroulement des activités et des déplacements. • Appliquent, maintiennent et assurent le suivi des consignes et des mesures sanitaires recommandées par l’Institut national de la santé publique du Québec (INSPQ) concernant les camps de jour. Au plaisir de vous accueillir ! Et bon été ! Je confirme que tous les parents ou tutrices/tuteurs légales/légaux ayant la garde de l'enfant ont pris connaissance du présent formulaire et ont donné leur consentement.(Nécessaire) Oui Informations pour reçu d'impôtsNoter les informations de la personne à qui émettre le reçu, c’est-à-dire les informations de la personne qui paie l’inscription au camp.Nom(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone(Nécessaire)Numéro d'assurance sociale(Nécessaire)Adresse(Nécessaire) Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région Vos commentaires/questions(Nécessaire)SignatureSignatureDate MM slash JJ slash AAAA